제품 및 사용인증 신청 서식 파일입니다.

서식은 다운로드 받아 작성하시고

사업자 등록증 사본, 전자의무기록시스템 사용기간을 확인할 수 있는 증빙서류(검수확인서, 계약서, 관련 공문 등)를 준비해주시기 바랍니다.

(자가점검증빙자료 작성 시, 개인정보가 노출되지 않도록 각별히 신경써주시기 바랍니다.(테스트 계정 생성하거나, 이름,주민번호 등 제거 필수))

인증기준 면제 신청서를 작성하시는 신청기관의 경우

인증기준 면제 관련 증빙서류(공문 등)를 추가 제출해주시기 바랍니다.

준비한 신청 서류와 증빙자료는 인증포털을 통해 제출 바랍니다.

※인증포털>인증신청>인증신청에서 '동시신청' 선택

감사합니다.